Preservación de la fertilidad en mujeres diagnosticadas con cánc

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Preservación de la fertilidad en mujeres diagnosticadas con cánc

En medio de toda la confusión del diagnóstico de cáncer y de cómo vencerlo, usted y sus proveedores de atención médica comúnmente olvidan que lo más probable es que sobrevivirá a su enfermedad durante muchos años. La pérdida de la fertilidad es una de las consecuencias más desalentadoras del tratamiento del cáncer. Esta es una guía para todas las mujeres y hombres jóvenes diagnosticados con cáncer sobre cómo preservar su capacidad de concebir después del tratamiento del cáncer. Desafortunadamente, en el mundo real, no obtiene información oportuna para poder tomar una decisión informada. Las encuestas de mujeres y hombres jóvenes indican que están muy interesados ​​en la fertilidad futura. Sin embargo, las encuestas de proveedores señalan que en menos de la mitad de los casos se discuten los problemas de fertilidad o se remite a las mujeres para consulta. Curiosamente, cuando las mujeres preguntan sobre la fertilidad, es más probable que reciban información sobre la fertilidad futura o la derivación a un especialista.

Llamada a la acción: la notificación de que ‘yo / usted contrajo cáncer y que tendría suerte de solucionarlo’ no debería impedir que los jóvenes y sus médicos planifiquen problemas de supervivencia a largo plazo. Es realmente posible llevar una vida bastante normal después del tratamiento del cáncer con una preparación cuidadosa y una consulta con los proveedores de atención médica pertinentes.

Preservación de la fertilidad en las mujeres

¿Quién lo necesita y cómo se hace?

La fertilidad es un aspecto clave de la calidad de vida de los pacientes con cáncer en edad fértil.

La preservación de la fertilidad se define como la aplicación de procedimientos médicos, quirúrgicos y de laboratorio para preservar el potencial de la paternidad genética en adultos y niños con riesgo de esterilidad antes del final de la vida reproductiva natural (Gosden 2009).

La disminución o pérdida de la fertilidad puede tener lugar debido a la exposición a medicamentos (quimioterapia), radiación o cirugía (por ejemplo, extirpación de los ovarios). La American Cancer Society estima que el cáncer afecta a una de cada 3 mujeres que viven en los Estados Unidos. El tratamiento moderno contra el cáncer comúnmente involucra la exposición a quimioterapia y, a veces, a la radiación pélvica El cáncer y su tratamiento, sin embargo, no es la única situación que afecta la fertilidad. La fertilidad también puede disminuir con el trasplante de médula ósea y el tratamiento de la enfermedad renal, generalmente debido al lupus (nefritis por lupus).

Si usted es una mujer o un hombre que vive en los Estados Unidos y recientemente se le diagnosticó cáncer u otra afección que pone en peligro su capacidad futura para ser madre o padre, esta lente está escrita pensando en usted. Lo más probable es que vencerás tu enfermedad y sobrevivirás durante muchos años. Considerar las opciones de conservación de la fertilización antes de comenzar el tratamiento de la enfermedad puede mejorar considerablemente su capacidad para concebir un hijo biológico después de la cura.

Problemas de salud que ponen en peligro la fertilidad

¿Quién necesita considerar la preservación de la fertilidad?

a. En 2009, aproximadamente 700,000 mujeres serán diagnosticadas con cáncer, aproximadamente el 10% de ellas menores de 45 años. El cáncer de mama es el cáncer más común que afecta a las mujeres. Cada año, alrededor de 15,000 mujeres serán diagnosticadas con cáncer de mama antes de los 45 años. Las mujeres también pueden ser diagnosticadas con leucemias, linfomas, cáncer de colon, útero, ovario, piel o glándula tiroides. El tratamiento de todos estos cánceres se asocia con efectos a largo plazo durante el período de supervivencia, incluida la disminución de la fertilidad. Los efectos del tratamiento del cáncer van más allá del daño causado por el método de tratamiento en sí mismo al tiempo empleado en el tratamiento y el tiempo necesario para el seguimiento. Este retraso significa que las mujeres probablemente intentarán el embarazo varios años más tarde de lo que pretendían.

segundo. Mujeres sometidas a trasplante de médula ósea para el tratamiento del cáncer, anemias (p. Ej., Enfermedad de células falciformes) y otras enfermedades. El uso de quimioterapia y radiación antes del trasplante generalmente se asocia con pérdida de fertilidad en la gran mayoría de los pacientes.

do. Algunas mujeres desarrollan cáncer de mama u ovario debido a una anomalía en el gen del cáncer de mama (BRCA1 y 2). La reducción del riesgo de cáncer futuro puede requerir la extracción de ambos ovarios con pérdida de fertilidad.

re. Las mujeres diagnosticadas con enfermedad del tejido conectivo (lupus sistémico, artritis reumatoide …) o enfermedad autoinmune pueden tener una enfermedad grave que afecte a sus órganos (por ejemplo, riñón). La quimioterapia se usa a veces para suprimir su inmunidad, lo que puede llevar a una disminución de la fertilidad. Además, los anticuerpos generados por el proceso de la enfermedad pueden afectar directamente la función ovárica.

mi. Las personas expuestas a la pérdida acelerada de huevos debido a enfermedades genéticas (por ejemplo, el síndrome del mosaico de Turner) también pueden beneficiarse de la preservación de la fertilidad

F. Extensión de la fertilidad. Las mujeres que retrasan el embarazo por motivos profesionales o sociales (sin pareja masculina en este momento) pueden considerar congelar sus óvulos o embriones (usar esperma de un donante). Esta opción no fue estudiada en estudios de gran población.

Efectos del tratamiento del cáncer en la función ovárica

En general, cuanto más joven es la mujer, más ovocitos tiene en el ovario y mayor es la probabilidad de que algunos ovocitos permanezcan en el ovario después del tratamiento.

a. La quimioterapia y el ovario. El uso de quimioterapia puede conducir a la pérdida rápida de ovocitos (huevos). Los ovocitos transportan el material genético que las mujeres pasan a sus hijos después de la fecundación con un espermatozoide. El efecto de estos agentes es variable según el fármaco, la dosis, la frecuencia de administración y la edad de la mujer en el momento del tratamiento. La ciclofosfamida es el agente más dañino para la fertilidad futura. Esta medicación parece causar la pérdida de óvulos a través del daño de su ADN e inducir la desaparición espontánea del óvulo. No hay un método comprobado que pueda prevenir esta pérdida.

segundo. Radiación pélvica y el ovario. La exposición del ovario a la radiación puede dañar los huevos y el tejido restante del ovario. La cantidad de radiación que conduce a la pérdida completa de la función ovárica depende de la edad. Una dosis de 1500 cGy esterilizará a la mayoría de las mujeres a los 30 años. Las dosis más pequeñas esterilizarán a las mujeres mayores.

do. Factor tiempo El tratamiento del cáncer suele requerir varios meses. Para algunos cánceres (por ejemplo, cáncer de mama), se requiere tratamiento médico (tamoxifeno) durante 2 a 5 años después de la cirugía y la quimioterapia. Para otros, los oncólogos recomiendan un período de observación de 1 a 2 años. Esto retrasará el plan de la mujer para comenzar una familia a una edad más avanzada, cuando quedan menos ovocitos en el ovario. En realidad, el efecto del tratamiento del cáncer en el ovario parece ser similar. La pérdida continua de óvulos del ovario ocurre en todas las mujeres. El tratamiento del cáncer acelera esta pérdida, de modo que la cantidad de óvulos en el ovario correspondería a la edad avanzada.

re. Radiación pélvica y útero. La exposición del útero a la radiación aumenta el riesgo de aborto involuntario, parto prematuro y salida anormal del embarazo.

Evaluación de la función ovárica después del tratamiento del cáncer

Pruebas que reflejan el potencial de fertilidad (producción de huevos) en mujeres.

Aunque muchos piensan que la reducción de la menstruación después del tratamiento del cáncer indica que la mujer conserva la capacidad de concebir, esto no es cierto. Algunas mujeres tienen una menstruación regular con casi agotamiento de los óvulos en los ovarios. Por lo tanto, la menstruación no es un indicador confiable de la capacidad de concebir.

La función del ovario antes del tratamiento del cáncer puede evaluarse mediante pruebas hormonales y ultrasonido.

1. Ciclo día 2 o 3 FSH (hormona estimulante del folículo, normal es inferior a 12mIU / ml)

2. Inhibina

3. Hormona antimulleriana (HAM). Este es un marcador nuevo y prometedor y parece ser más preciso que las otras marcas.

4. Ecografía vaginal para evaluar el número de pequeños folículos visibles en el ovario.

Aunque estas marcas son más precisas que la historia menstrual, las marcas normales después del tratamiento no significan que la función ovárica se conserve completamente después de la exposición al tratamiento.

Este es un estudio que realicé en 2006. Comparé la respuesta a los medicamentos para la fertilidad en mujeres sobrevivientes de cáncer que fueron expuestas a la quimioterapia con las que se presentan para preservar la fertilidad antes del tratamiento del cáncer. El número de huevos obtenidos de las personas expuestas a la quimioterapia fue mucho menor que los no divulgados.

Métodos utilizados para preservar la fertilidad en las mujeres

¿Como esta hecho?

Los métodos utilizados para preservar la fertilidad en las mujeres generalmente se dividen en tres categorías:

Modificación del plan de tratamiento del cáncer para reducir el daño a los ovarios y el útero:

1. Preservar un ovario en mujeres afectadas con cáncer de ovario temprano.

2. Preservación del cuerpo del útero con extirpación del cuello uterino en el cáncer de cuello uterino temprano.

3. Uso de tratamiento con progesterona en lugar de extirpación del útero en el cáncer de endometrio.

Protección de los ovarios contra el daño causado por el tratamiento del cáncer:

1. La transposición ovárica es un procedimiento quirúrgico para mover los ovarios hacia arriba, lejos del campo de radiación antes de la radiación pélvica. Los resultados son variables ya que alguna radiación dispersa todavía llega a los ovarios.

2. Protección de los ovarios frente al efecto de la quimioterapia. Los agonistas de la GnRH son un grupo de medicamentos que suprimen la glándula maestra en el cerebro y previenen la liberación de las hormonas que estimulan el desarrollo de los folículos en los ovarios. Aunque se sugiere, no hay pruebas de que realmente protejan los ovarios y mejoren las posibilidades de embarazo después del uso de la quimioterapia.

Almacenamiento a baja temperatura de embriones, ovocitos o tejido ovárico:

1. Congelación de embriones

2. Congelación de ovocitos.

3. Congelación del tejido ovárico

Debido a que son aplicables a todos los tipos de cáncer, los analizaré detalladamente.

Congelación de embriones

El método estándar para mujeres con pareja.

Este es considerado el método estándar para la preservación de la fertilidad. Es adecuado para mujeres con pareja masculina o que acepten el uso de esperma de un donante y cuando no sea necesario iniciar el tratamiento del cáncer de inmediato.

Este método implica la estimulación del ovario con medicamentos y el monitoreo frecuente de la respuesta mediante ecografía y análisis de sangre. Esta estimulación suele requerir de 12 a 14 días.

Luego se extraen los huevos del ovario mediante un procedimiento ambulatorio bajo sedación. La extracción de óvulos requiere pasar una aguja a través de la vagina hacia el ovario. Luego, los huevos se fertilizan en el laboratorio y los embriones resultantes se congelan de 2 a 6 días después y se almacenan para su uso posterior. El tratamiento del cáncer puede comenzar inmediatamente después de la extracción del óvulo.

Después de la curación, las mujeres pueden solicitar el uso de sus embriones, que se colocan de nuevo en el útero después de una simple preparación del revestimiento del útero. La transferencia de dos embriones al útero produce una tasa de embarazo de alrededor del 30%.

Las mujeres diagnosticadas con tumores sensibles al estrógeno (p. Ej., Cáncer de mama, cáncer uterino) requieren atención especial para mitigar el aumento de estrógeno durante la estimulación.

Congelación De Huevos

Congelación lenta y vitrificación.

La congelación de óvulos se considera para mujeres sin pareja masculina y se niega el uso de esperma de donantes. Requiere la estimulación de los ovarios y la recolección de huevos como se describió anteriormente.

El óvulo humano es único. Es la célula más grande del cuerpo con alto contenido de agua. La membrana que rodea la célula no es muy permeable. Además, es la única célula del cuerpo donde los cromosomas se propagan en una estructura endeble llamada huso, en lugar de estar encerrados dentro del núcleo de la célula.

El huevo requiere experiencia especial para congelar. Se utiliza una de dos técnicas; Congelación lenta o vitrificación (congelación rápida). El nuevo método de vitrificación tiene la ventaja de minimizar la formación de cristales de hielo dentro del huevo y proporciona una mejor supervivencia del huevo al descongelarse.

La Sociedad Americana de Medicina Reproductiva todavía considera que la congelación de óvulos es experimental.

Maduración In Vitro

Cultivo de huevos en el laboratorio.

En este método, se realiza una estimulación ovárica muy corta durante 3 a 5 días, seguida de repatriación de óvulos inmaduros. Luego, los huevos se maduran en el laboratorio, se fertilizan y los embriones resultantes se congelan para su uso posterior. La eficiencia de este método es menor que la recuperación de ovocitos completamente maduros. Alrededor del 50% de los folículos perforados producen un óvulo. Aproximadamente el 70% de los huevos alcanzan la madurez en el laboratorio y alrededor del 70% de los fertilizados. Este método es adecuado para mujeres que demuestren una alta respuesta a la estimulación con medicamentos de fertilidad.

Congelación del tejido ovárico

Método de investigación

Este es un método experimental para la conservación de la fertilidad. En este método se extrae un ovario, se procesa y se congela. Después de la curación, el ovario se trasplanta nuevamente dentro de la pelvis (ortotópico) o debajo de la piel (heterotópico). El procesamiento del ovario significa que el exterior de 2-3 mm (esta es la parte que contiene los huevos, la corteza) se guarda y se corta en tiras finas. Hasta ahora, el ovario no se puede congelar como un órgano completo porque es demasiado espeso para que los crioprotectores (la sustancia que protege al tejido del daño causado por la congelación) se difundan en él antes de la congelación. La extirpación del ovario se realiza mediante laparoscopia (cirugía de acceso mínimo) o en el momento de la cirugía para otra indicación.

La parte interna del ovario (no contiene óvulos) se envía para un examen de tejido para asegurarse de que no contenga ninguna célula maligna. Dado que la extracción de ovarios se puede lograr en 1 a 2 horas, este método se usa cuando no hay tiempo para completar la estimulación ovárica (2 a 3 semanas) o cuando no es posible la estimulación del ovario como en las niñas antes de la pubertad. Debido a la naturaleza experimental del procedimiento, se ofrece a las mujeres con un riesgo muy alto de insuficiencia ovárica después del tratamiento.

Coordinación del tratamiento del cáncer y la preservación de la fertilidad

Múltiples estudios en los Estados Unidos que encuestaron a pacientes u oncólogos encontraron que la discusión y la derivación para la preservación de la fertilidad tienen lugar en menos del 50% de los pacientes. La derivación era más probable cuando los pacientes preguntaban sobre problemas de fertilidad.

Esto subraya la importancia de educar a las mujeres sobre los problemas de fertilidad y el diagnóstico de cáncer y otras enfermedades afines. El empoderamiento de las mujeres para hacer preguntas aparece en uno de los pasos iniciales más importantes para recibir información apropiada y, posiblemente, para preservar la fertilidad.

La recopilación de información y la coordinación de la atención entre los proveedores interesados ​​en el tratamiento del cáncer y aquellos que se ocupan de preservar la fertilidad puede ser una tarea exigente, especialmente en los momentos difíciles y ocupados. Aquí hay una herramienta de planificación que tiene como objetivo ayudarlo a organizar sus pensamientos y recopilar información sobre su cáncer y discutir esta información con múltiples proveedores.

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El tratamiento del cáncer, especialmente la quimioterapia, reduce la capacidad de concebir. Si le diagnosticaron, merece recibir respuestas sobre problemas a largo plazo, incluida la fertilidad. La preservación de la fertilidad es posible y fiable. El método estándar para las mujeres es la congelación de embriones.

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